Per tal de confeccionar una dieta personal es deu d'omplir el formulari de
recollida de dades inicials. Amb aquesta informació es farà un estudi personal sobre la
dieta que precisa i farem un seguiment de la mateixa amb els diferents formularis que
anirà trobant a la nostra secció.
Cada estació rebrà menús personalitzats adaptats als seus
requeriments a les seves preferències i a l'època del any
Preus
Sols dieta
30 €
Dieta mes menú setmanal per l'estació
36 €
Menú setmanal per cada estació
12 €
Pagament contra-reembols
COGNOMS
NOM
ADREÇA
POBLACIÓ
TELÈFON
E-MAIL
SEXE
D. NEIX.
¿Quin és el motiu de la consulta?
S'HA FET ALGUNA ANALÍTICA
SI ES AIXÍ, LI HAN DETECTAT ALGUN
PARÀMETRE SANGUINI INCORRECTE ?
COLESTEROL
VALOR
TRIGLICÈRIDS
VALOR
ÀCID ÚRIC
VALOR
ANÈMIA
VALOR
DIABETIS (GLUCOSA)
VALOR
ALTRES PARÀMETRES
MALALTIES
ARTROSIS
OSTEOPOROSIS
ALTRES
OPERACIONS
HA FET DIETA ANTERIORMENT?
TE MENSTRUACIONS REGULARS?
PREN ALGUN FÀRMAC?
MENOPAUSA?
TE ANSIETAT? PICA ENTRE HORES?
ALTRES DADES D'INTERÈS
ACTIVITAT FÍSICA
Antropometría
EDAT
PES
TALLA
PERÍMETRE DEL CANELL DE LA MA NO DOMINANT
PERÍMETRE DE CINTURA
PERÍMETRE DE CONTORN A L'ALÇADA DEL MELIC
PERÍMETRE DE CADERA
PERÍMETRE DE CUIXA (a la part més ample)
Motiu de la consulta
Escriure breument quin es el motiu de la seva consulta, si te algun
trastorn digestiu, circulatori, ... que l'hagi impulsat a demanar un
tractament. Si vol
perdre pes
Seleccionar els trastorns que tingui
tendència a patir o pateixi actualment
Aparell digestiu
Estrenyiment
Acidesa
Úlcera
Gastritis
Digestió lenta/pesada
Flatulències (gasos)
Se li infla molt la
panxa després dels àpats
Colon irritable
Altres
Aparell Circulatori
Venetes
a les cames (capil·lars/varícules/venetes varicoses)
Varius
Cames pesades / cansades
normalment
Cames pesades / cansades
només al estiu
Cames
doloroses
normalment
Cames doloroses
només al
estiu
Cel·lulitis
Se li adormen els braços
o mans sovint
Se li adormen les cames
sovint
Pateix de morenes
Retenció de Líquids
Se
li inflen les cames (sobretot a l'estiu)
Orina poc en relació al
que beu
Panxa inflada
però dura
Panxa més
inflada a la nit que al migdia
Pensa que reté líquids
